Реабилитация после инсульта

ВНИМАНИЕ!

Современные  высокоэффективные методики реабилитации постинсультных больных

в медицинском центре ""Арс Медика"":



Для получения лечения  в медицинском центре ""Арс Медика"" необходимо пройти  консультацию невролога, д.м.н. и ЭЭГ для выяснения наличия противопоказаний 

к отдельным методикам и подбора индивидуальной схемы терапии. 

Запись на первичный приём невролога, доктора наук по тел. 8-9655-99-75-07, (843)236-29-81.



Ежегодно в России происходитоколо 400 тысяч инсультов, причем 30-35%больных, перенесших инсульт, погибаютв остром периоде (то есть в первые 3-4недели). У выживших наблюдаются те илииные последствия инсульта (почти у 80%),причем чаще всего это двигательные иречевые (у 35%) нарушения. При этом у многихбольных происходит спонтанное(самопроизвольное) частичное или полноевосстановление нарушенных функций.Существуют различные реабилитационныемероприятия, благодаря которым можноускорить это спонтанное восстановление.

Под реабилитацией понимаюткомплекс мероприятий (медицинских,психологических, педагогических,социальных, юридических), направленныхна восстановление утраченных в результатеболезни или травмы функций, навосстановление социального статусаличности, то есть на его социальную ипсихологическую реадаптацию.

Основные принципы реабилитации:

  • Раннее начало реабилитационных мероприятий, которые проводятся с первых дней инсульта (если позволяет общее состояние больного) и помогают ускорить темп и сделать более полным восстановление нарушенных функций, предотвратить развитие вторичных осложнений (тромбофлебитов, контрактур, пролежней, застойной пневмонии и т. д.).

  • Длительность и систематичность восстановительной терапии достигаются только благодаря правильно организованной реабилитации, которая должна начинаться уже в ангионеврологическом отделении, куда больной доставляется машиной скорой помощи, затем продолжаться в реабилитационном отделении больницы и/или в реабилитационном центре и в дальнейшем осуществляться или на базе реабилитационного отделения (или кабинета) поликлиники, или в реабилитационном санатории.

  • Комплексность и адекватность реабилитационных мероприятий могут обеспечить только высококвалифицированные специалисты: неврологи-реабилитологи, методисты ЛФК, логопеды-афазиологи, физиотерапевты, психотерапевты, трудотерапевты.

  • Больные и члены их семей должны принимать активное участие в реабилитационном процессе (в частности, в выполнении ""домашних заданий"" во второй половине дня и в выходные дни).

Факторы восстановления

Сама возможность восстановленияоснована на таком общебиологическомзаконе, как реорганизация функций, тоесть на способности перестраиваться иучаствовать в восстановлении нарушеннойфункции тех нейрональных ансамблей исвязей, которые раньше не были задействованыв ее реализации. Определенное значениев восстановлении функций после инсультаимеют такие факторы, как исчезновениеотека вокруг зоны поражения (кровоизлиянияили инфаркта), улучшение кровообращенияв этой зоне, растормаживание функциональнонедеятельных нейронов.

Прогноз восстановления вомногом определяется размером илокализацией очага поражения.Прогностически неблагоприятна длявосстановления движений локализацияочага в заднем бедре внутренней капсулы,где сходятся в один пучок двигательныепути. Для восстановления речи неблагоприятналокализация очага в обоих речевых зонах:в центре моторной (собственной) речи (вобласти Брока — заднем отделе левойнижней лобной извилины) и в центресенсорной (понимание речи окружающих)речи (в области Вернике — заднем отделелевой верхней височной извилины).Неблагоприятными факторами являютсяразличные эмоционально-волевые(аспонтанность, снижение психическойи двигательной активности, тяжелаядепрессия) и когнитивные (снижениеинтеллекта, памяти, внимания) нарушения.

Противопоказаниями для активнойдвигательной реабилитации служатсердечная недостаточность, стенокардияпокоя и напряжения, острые воспалительныезаболевания, хроническая почечнаянедостаточность. Как речевая, так идвигательная реабилитация невозможнапри наличии у больных деменции ипсихических нарушений.

Двигательная реабилитация

Основным методом реабилитациипостинсультных больных с нарушениямидвижений (парезы, нарушения статики икоординации) является лечебная физкультура(кинезотерапия), в задачи которой входитвосстановление (полное или частичное):

  • объема движений, силы и ловкости в паретичных конечностях;

  • функции равновесия при атаксии;

  • навыков самообслуживания.

Занятия кинезотерапией долженпроводить опытный методист, которыйпосле основного занятия с больным даетему и его родным задание «на дом».

В специальных реабилитационныхцентрах кроме кинезотерапии больнымназначается электростимуляциянервно-мышечного аппарата паретичныхконечностей и проводятся занятия сприменением метода биологическойобратной связи. В основе этого методалежат постоянное отслеживание различныхфизиологических параметров (например,величины мышечного напряжения, состоянияравновесия и т. д.) и передача их пациентуи врачу с помощью различных электронныхприборов в форме зрительных, звуковыхили иных сигналов обратной связи. Длябольного эти сигналы являются источникомдополнительной информации о результатахвыполнения движений. Упражнения сиспользованием биологической обратнойсвязи (как правило, применяются специальноразработанные компьютерные игры) нетолько способствуют восстановлениюнарушенных функций (ловкости, силы,равновесия и т. д.), но и повышают активностьбольного, улучшают функцию внимания,быстроту реакции.

Занятия лечебной физкультуройначинают уже в первые дни после инсульта,как только позволят общее состояниебольного и состояние его сознания.Сначала это пассивная гимнастика(движения во всех суставах паретичныхконечностей совершает не больной, аметодист либо инструктируемые имродственники или сиделка), легкие,выполняемые без напряжения движения втех суставах паретичных конечностей,где они сохранились, и в здоровыхконечностях, дыхательная гимнастика.Упражнения проводятся под контролемпульса и давления с обязательнымипаузами для отдыха. В дальнейшемупражнения усложняются, больногоначинают сажать, а затем обучают садитьсясамостоятельно и вставать с постели.Сроки активизации больных определяютсямногими факторами: тяжестью инсульта(размерами кровоизлияния или инфаркта,величиной отека, дислокацией мозговыхструктур), общим состоянием больного,состоянием гемодинамики, тяжестьюпареза. У некоторых пациентов активизацию(больной начинает вставать) начинают с3-5-го дня после инсульта, в других случаях— через 2-3 недели.

Важный этап реабилитации —обучение стоянию и ходьбе. У больных свыраженным парезом ноги этому этапупредшествует имитация ходьбы лежа впостели или сидя в кресле. Больной учитсястоять вначале с поддержкой методиста,затем самостоятельно, держась заприкроватную раму или спинку кровати.При этом больной старается равномернораспределять вес тела на паретичную издоровую ноги. В дальнейшем пациентобучается ходьбе. Сначала это ходьбана месте, затем ходьба по палате с опоройна прикроватную раму, потом самостоятельнаяходьба с опорой на четырех- или трехножнуютрость. При хорошей устойчивости больногосразу учат ходить с опорой на палку.

К самостоятельной ходьбе безопоры на палку больной может приступитьтолько при хорошем равновесии и умеренномили легком парезе ноги. Расстояние иобъем передвижений постепенноувеличиваются: ходьба по палате (иликвартире), затем ходьба по больничномукоридору, по лестнице, выход на улицуи, наконец, пользование транспортом.

Некоторые больные с легкиминарушениями «пропускают» многиевышеупомянутые этапы и сразу начинаютсамостоятельно ходить на относительнобольшие расстояния, другие «застревают»на отдельных этапах. У многих больныхимеется тенденция к отвисанию паретичнойстопы, что затрудняет восстановлениеходьбы. Таким больным рекомендуетсяносить ботинки с высоким жесткимкреплением. Для предупреждения растяжениясумки плечевого сустава у больных свыраженным парезом руки во время ходьбырекомендуется фиксировать руку косынкой.

Восстановление самообслуживанияи других бытовых навыков также происходитпоэтапно. Вначале это обучение простейшимнавыкам самообслуживания: самостоятельномуприему пищи; навыкам личной гигиены,таким, как умывание, бритье и так далее(речь идет о тяжелых больных, у которыхэти навыки утрачены); затем обучениесамостоятельному одеванию (что довольнонепросто при парализованной руке),пользованию туалетом и ванной.Самостоятельно пользоваться туалетоми ванной больным с гемипарезом и атаксиейпомогают различные техническиеприспособления — поручни у унитаза,скобы в стенах ванной комнаты, деревянныестульчики в ванне. Эти приспособлениянетрудно сделать как в больнице, так ив домашних условиях.

При хорошем восстановлениинавыков самообслуживания и ходьбыбольных надо привлекать к домашнимработам; больных молодого возраста слегкими постинсультными нарушениямиследует готовить к возвращению наработу.

Борьба с осложнениямипостинсультного периода

Одним из грозных осложненийпостинсультного периода являетсянарастание тонуса (спастичности) вмышцах паретичных конечностей. В однихслучаях оно может наблюдаться уже впервые дни после инсульта, в других —через 1-3 месяца. Нарастание спастичностиможет привести к развитию контрактур.

Мероприятия, направленные науменьшение спастичности и предотвращениеразвития контрактур, включают:

  • лечение положением: укладка конечностей с использованием специальных лонгет на 2 часа (1-2 раза в день) таким образом, чтобы мышцы, в которых наблюдается повышение тонуса, были растянуты;

  • избирательный массаж: в тех мышцах, где тонус повышен (например, в сгибателях предплечья, кисти, пальцев и разгибателях голени), применяется лишь легкое поглаживание в медленном темпе, а в мышцах-антагонистах, где тонус или не изменен, или слегка повышен, используются растирание и неглубокое разминание в более быстром темпе;

  • теплолечение: парафиновые или озокеритовые аппликации на спастичные мышцы;

  • назначение миорелаксантов: средствами выбора являются сирдалуд (от 1 до 4 мг 2-3 раза в день), баклофен (от 10 до 25 мг 2-3 раза в день), мидокалм (150 мг 2-3 раза в день).

Следует помнить, что миорелаксантыпротивопоказаны, когда имеется диссоциациямежду выраженной спастичностью мышцпаретичной руки и легким повышениемтонуса или гипотонией мышц ноги. В этихслучаях применение миорелаксантовможет привести к снижению силы впаретичной ноге и ухудшению ходьбы. Вотдельных случаях миорелаксанты могутвызвать учащение мочеиспускания,нарушение равновесия, общую слабость,а прием сирдалуда — снижение АД.

Больным со спастичностьюзапрещены упражнения (часто рекомендуемыенесведущими людьми), которые могут ееусилить: сжимание резинового мяча иликольца, использование эспандера дляразвития сгибательных движений влоктевом суставе.

Другим осложнением, возникающиму ряда (в 15-20% случаев) больных впостинсультном периоде (первые 1-3месяца), являются трофические измененияв суставах паретичных конечностей —артропатии и синдром больного плеча,наступающие вследствие растяжениясуставной сумки. Лечение артропатийвключает:

  • обезболивающие процедуры: электролечение (динамические или синусоидально-модулированные токи), магнитотерапия, лазеро- и иглотерапия;

  • процедуры, улучшающие трофику пораженных тканей: парафиновые или озокеритовые аппликации, гидропроцедуры и анаболические гормоны (ретаболил);

  • назначение антидепрессантов;

  • при синдроме больного плеча - ношение фиксирующей повязки.

Лечение артропатий должноначинаться при первых же проявлениях(небольшая болезненность при движении,припухлость) и проводиться на фонекинезотерапии.

Речевая реабилитация

Более чем у трети больных,перенесших инсульт, наблюдаются речевыенарушения: афазия и дизартрия. Основойречевой реабилитации являются занятияс логопедом-афазиологом или нейропсихологомв сочетании с выполнением «домашних»заданий. Занятия по восстановлению речи(собственной речи, понимания речиокружающих) включают также упражненияпо восстановлению обычно нарушенныхпри афазии (и сохранных при дизартрии)письма, чтения и счета. Определеннуюпомощь в занятиях, которые проводятродственники больного при отсутствиив данной местности логопеда-афазиолога,может оказать доступно написанноепособие М. К. Бурлаковой «Коррекциясложных речевых расстройств: Сборникупражнений» (М.: М. В. Секачев, 1997).

Очень опасна в такой ситуацииречевая изоляция больного. Врачи должнывнушать родным и близким больного, чтоне только специальные занятия, но иобычный постоянный бытовой речевойконтакт с больным сами по себе способствуютвосстановлению у него как собственнойречи, так и пониманию речи окружающих.

Психологическая и социальнаяреадаптация. Медикаментозная реабилитация

У большинства больных споследствиями инсульта в той или иноймере наблюдается психологическая исоциальная дезадаптация, чему способствуюттакие факторы, как выраженный двигательныйи речевой дефицит, болевой синдром,когнитивные и эмоционально-волевыенарушения, потеря социального статуса.Такие больные нуждаются в здоровомпсихологическом климате в семье, созданиюкоторого во многом должны способствоватьразъяснительные беседы, проводимые сродными и близкими больноговрачами-реабилитологами. Семья должна,с одной стороны, оказывать больномупсихологическую поддержку, способствоватьсозданию оптимистического настроя, ас другой — помогать выработать у негореалистический подход к имеющемусянедугу, к возможностям и пределамвосстановления. Если больной не всостоянии вернуться на работу, необходимопо мере возможности привлекать его квыполнению домашних дел, помочь найтиему интересное хобби, привлекать кучастию в различных культурных,общественных и религиозных мероприятиях.

Для уменьшения выраженностиастенодепрессивного синдрома рекомендуетсяприем антидепрессантов (амитриптилина,мелипрамина, флуоксетина), напримерсаротена (амитриптилина). Существуетпролонгированная форма амитриптилина— саротен-ретард, что создает дополнительноеудобство для пациента и врача. В последнеевремя все большее применение находятантидепрессанты нового класса —селективные ингибиторы обратногозахвата серотонина. В частности, хорошозарекомендовал себя ципрамил (циталопром),который эффективно снимает проявлениядепрессии, хорошо переносится ипрактически не имеет побочных эффектов.При когнитивных и речевых нарушенияхприменяются препараты с ноотропнымдействием: курсы ноотропила в видевнутривенных капельных вливаний (по6-12 г на одно вливание, курс — 10-15 вливаний)или внутримышечных (20%-5,0 № 20-30) либоперорально (по 1,2 г 2 раза в день в первуюполовину дня в течение 2-3 месяцев, 2-3курса в год); курсы (2 раза в год)церебролизина (по 5 внутримышечноежедневно № 20-30 или по 10-20 г внутривеннокапельно на 150-200 физраствора № 20). Хорошозарекомендовали себя глиатилин и семакс.

Профилактика повторныхинсультов

Реабилитация больных обязательнодолжна включать в себя и профилактикуповторных инсультов с учетом механизмаразвития первого инсульта. Больным сгипертоническим кровоизлиянием в мозги лакунарным инфарктом (на фонегипертонической болезни) обязательнопроводится коррекция АД. Всем больнымс ишемическим инсультом назначаются впрофилактических целях антиагреганты(малые дозы аспирина или курантил в дозедо 150 мг/сутки). Больные с кардиоэмболическиминсультом наряду с антиагрегантамиобязательно должны приниматьантикоагулянты. Больные с гемодинамическизначимым стенозом внутренней соннойартерии (более 70%) или с подозрением наэмбологенную бляшку в ней (что можноустановить при дуплексном сканировании)должны быть направлены на консультациюв специализированный нейрохирургическийцентр в целях определения показаний креконструктивной операции на сосудах.

Для всех больных обязателенздоровый образ жизни: отказ от куренияи злоупотребления алкоголем,антисклеротическая диета, посильнаяфизическая активность.


В каждом отдельномслучае реабилитационные мероприятияв восстановительный период инсультадолжны назначаться индивидуально, апотому прежде всего нужна консультацияграмотного невролога и последующее егонаблюдение для коррекции лечения.


Запишитесь к неврологуна приём либо вызовите на дом, еслипациент нетранспортабельный.

В нашем центре консультируютопытные специалисты.

Можно пройти курсымассажа, в том числе логопедическогопри нарушениях речи, физиотерапию и др.


Запись по тел.8-9655-99-75-07.