Артериальная гипертензия

В России 39,2% мужчин и 41,4% женщин имеют повышенный уровень артериального давления (АД). При этом знают о наличии у них заболевания соответственно 37,1 и 58%, лечатся — лишь 21,6 и 45,7%, а лечатся эффективно — только 5,7 и 17,5%.

Это говорит о том, что наши соотечественники пока не привыкли адекватно относиться к своему здоровью и контролировать его состояние.

Уровень АД является одним из основных показателей здоровья человека. Изменение уровня АД (повышение или понижение) зачастую сопровождается изменением самочувствия, что и является причиной обращения за медицинской помощью.

Пациенты жалуются на:

• периодические ноющие, ломящие боли в височных, лобных, затылочных областях с иррадиацией в глазницы, иногда самостоятельное ощущение тяжести в глазницах или голове;
• чувство тяжести в затылочной области;
• повышенную утомляемость;
• дискомфорт в области сердца и одышку при физической нагрузке;
• снижение переносимости физических нагрузок;
• изменчивость настроения;
• недомогание, переутомление;
• ощущение внутренней напряженности;
• шум в ушах;
• нарушение четкости зрения, мелькание «мушек» или «бликов» перед глазами;
• головокружение, тошноту;
• сердцебиение или ощущение сильных ударов сердца без учащения ритма;
• приступы стенокардии;
• слабость;
• волнение;
• потливость;
• беспокойный сон.

Диагноз артериальной гипертензии (АГ) ставится при обнаружении АД выше 140/90 мм рт. ст. не менее двух раз при повторных визитах к врачу. Для выработки единой системы оценки уровня АД была разработана классификация.

Классификация уровня АД у лиц старше 18 лет (ВОЗ-МОАГ)

Кроме степени АГ в диагнозе указывается еще степень риска. При определении степени риска учитываются следующие факторы: пол, возраст, уровень холестерина в крови, степень ожирения, наличие заболеваний у родственников, вредные привычки (курение, потребление алкоголя и т. д.), образ жизни, поражение органов-мишеней, т. е. тех органов, которые при АГ страдают в первую очередь (сердце, головной мозг, почки, сетчатка глаза, сосуды), и т. д.

Поскольку при АГ нагрузка на сердечную мышцу увеличивается, происходит компенсаторная гипертрофия (увеличение) толщины мышцы сердца левого желудочка. Гипертрофия левого желудочка считается более важным фактором риска, чем сахарный диабет, повышение холестерина в крови и курение. В условиях гипертрофии сердце нуждается в повышенном кровоснабжении, а резерв при АГ сокращается. Поэтому у больных с гипертрофией стенки левого желудочка сердца чаще развиваются инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, нарушения ритма или наступает внезапная коронарная смерть.

Уже на ранних стадиях АГ кровоснабжение головного мозга может снижаться. Появляются головная боль, головокружение, снижение работоспособности, шум в голове. В глубоких отделах мозга при длительном течении АГ происходят маленькие инфаркты (лакунарные), из-за нарушенного кровоснабжения масса мозга может уменьшаться. Это проявляется интеллектуальным снижением, нарушениями памяти, в далеко зашедших случаях — деменцией (слабоумием).

Происходит постепенный склероз сосудов и тканей почек. Нарушается их выделительная функция.

В крови повышается количество продуктов обмена мочевины, в моче появляется белок. В конечном итоге возможна хроническая почечная недостаточность.

При АГ поражаются практически все сосуды.

В зависимости от наличия этих факторов различают:

• 1-я степень риска (низкий риск) означает, что вероятность сердечно-сосудистых осложнений у этого пациента составляет менее 15% в течение ближайших 10 лет;
• 2-я степень риска (средний риск) предполагает вероятность осложнений 15-20% в течение 10 лет;
• 3-я степень риска (высокий риск) — 20-30%;
• 4-я степень риска (очень высокий риск) предполагает вероятность осложнений более 30% в течение ближайших 10 лет.

Для оценки уровня поражения внутренних органов, которые страдают от повышенного АД, выделяют три стадии АГ:

• I стадия: отсутствуют объективные проявления поражения органов-мишеней;
• II стадия: имеются поражения одного или нескольких органов-мишеней: генерализованное или фокальное сужение сосудов сетчатки (самые ранние изменения); гипертрофия левого желудочка по данным ЭКГ или ЭхоКГ, рентгенологического исследования; атеросклеротические изменения (бляшки) в коронарных сосудах, подвздошных, бедренных, почечных артериях, аорте по данным ультразвукового исследования, ядерно-магнитного резонанса, ангиографии; микроальбуминурия (20-300 мг/сут.), белок в суточной порции мочи; повышение креатинина в плазме крови (хроническая почечная недостаточность 1,2-2 мг%);
• III стадия: наряду с перечисленными поражениями органов-мишеней имеются следующие клинические проявления:

1. сердце: стенокардия, инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма, сердечная недостаточность;
2. мозг: инсульт, транзиторные нарушения мозгового кровообращения, гипертензивная энцефалопатия, сосудистые деменции;
3. сетчатка: кровоизлияния или экссудаты с отеком (или без отека) зрительного нерва;
4. почки: креатинин плазмы крови более 2 мг%, почечная недостаточность;
5. сосуды: расслаивающая аневризма аорты, окклюзивные поражения артерий с клиническими проявлениями (синдром перемежающей хромоты, гангрена, ишемическая болезнь кишечника и др.).

• При отсутствии лечения или его неэффективности гибель пациентов с быстропрогрессирующей АГ на ступает в течение 6-12 мес. Причинами летального исхода при АГ чаще являются:
• острый инфаркт миокарда;
• острая сердечная недостаточность;
• мозговые инсульты;
• сердечная недостаточность;
• хроническая почечная недостаточность.

АГ приводит к значительному повышению риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Смертность не леченных больных с систолическим АД более 160 мм рт. ст. и диастолическим АД выше 100 мм рт. ст. в 2-4 раза выше по сравнению с теми, кто получает антигипертензивную терапию.

АГ в пожилом возрасте является более существенным фактором риска осложнений, чем в молодом возрасте. При АГ I степени тяжести у людей в возрасте 25-35 лет риск возникновения осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы менее 11% в течение 10 лет. Этот риск у людей более пожилого возраста (55-74 лет) превышает 30%.

Кроме того, отмечается положительная взаимосвязь между уровнем АД и показателем общей смертности: чем ниже систолическое или диастолическое АД (независимо от возраста человека), тем ниже показатель смертности, и наоборот. При повышении значений АД на каждые 10 мм рт. ст. увеличивается также и риск осложнений со стороны сердечно­сосудистой системы, примерно на 10%.

На сегодняшний день существует три основных метода, которые позволяют определить наличие АГ у человека, это:

• измерение АД;
• физикальное обследование;
• электрокардиограмма.

Наиболее простым, быстрым и доступным способом является измерение АД с помощью тонометра.

Диагностика АГ

Первое неинвазивное измерение АД в верхней части руки у человека с помощью компресионной манжеты и сфигмоманометра произвел педиатр С. Рива-Роччи в 1895 г. В 1905 г. русский хирург Н. С. Короткое обнаружил, что в артерии во время ослабления манжеты возникают шумы. Основываясь на этом открытии, он разработал аускультативный метод измерения АД. Этот способ контроля АД практически не изменился более чем за 100 лет существования и остается основным для выявления АГ и оценки эффективности проводимого лечения, однако он требует определенного навыка.

В последнее время, с появлением электронных тонометров, процедура измерения АД намного упростилась. Принцип измерения АД, используемый в электронных тонометрах, в отличие от метода Н. С. Короткова, является не аускультативным, а осциллометрическим. Кроме этого, одновременно оценивается и частота пульса.

Преимущества осциллометрического метода:

• устойчивость к шумовым нагрузкам;
• информативность при выраженном «аускультативном провале», «бесконечном втором тоне» и слабых тонах Коротко­ва;
• независимость результатов измерений от разворота манжеты на руке и малая зависимость от ее перемещений вдоль руки (пока манжета не достигает локтевого сгиба);
• возможность измерения АД без потери точности через тонкую ткань одежды.

Электронные тонометры бывают двух типов:

• полуавтоматические (воздух в манжету накачивается вручную);
• автоматические (подача воздуха осуществляется компрессором). Манжета в зависимости от типа тонометра может крепиться на плече, запястье или пальце.

Точность электронных тонометров подтверждена клиническими испытаниями и не уступает точности механических и ртутных тонометров. Наибольшей точностью среди всех электронных тонометров отличаются те, в которых для измерения АД манжета крепится на плече.
Оценка АД при использовании электронного тонометра занимает несколько минут и может осуществляться в привычной обстановке, что позволяет избежать «синдрома белого халата» (т. е. не будет искусственного повышения АД за счет «нервозности» при посещении врача).

Основными показаниями к домашнему мониторированию АД с целью диагностики являются:

• наличие одного или нескольких симптомов, перечисленных выше;
• повышенные цифры АД при визитах к врачу;
• подозрение на наличие «синдрома белого халата»;
• определение динамики АД в течение дня во время привычных нагрузок при неоднократном измерении;
• выявление АГ, резистентной к проводимой терапии.

Основными показаниями к домашнему мониторированию АД с целью контроля эффективности лечения АГ являются:

• индивидуальная коррекция доз и времени приема антигипертензивных препаратов;
• контроль безопасности антигипертензивной терапии (эпизоды гипотонии).

Для получения достоверных значений уровня АД необходимо придерживаться правил, разработанных Минздравом РФ.

Правила измерения АД

АД нужно измерять в тихой спокойной обстановке через 1-1,5 часа после еды, курения, приема кофе; к новой обстановке человек должен привыкнуть.

Измерение проводится в положении сидя, рука полностью лежит на столе, спина упирается в спинку стула, в момент измерения АД нельзя разговаривать.
Манжета должна соответствовать окружности плеча и правильно располагаться на плече (запястье) — на уровне сердца.

Вначале АД измеряют на обеих руках, если разница между руками менее 10 мм рт. ст., то в дальнейшем измерение проводится на нерабочей руке (обычно левая). Если разница между руками более 10 мм рт. ст., то АД измеряют там, где оно больше.
Интервал между последовательными измерениями должен быть в пределах 1 ?3 мин. При аритмии рекомендуется делать 4-6 измерений подряд и рассчитывать среднее значение.

Бессмысленно сравнивать показания домашнего механического и электронного тонометров. Точность механических тонометров необходимо проверять 1 раз в год (требования Госстандарта).

Человек без специальных навыков может совершать ошибки при измерении АД механическим тонометром и получать значительные отклонения от реальных результатов (до 15 мм. рт. ст.). При измерении АД в домашней обстановке необходимо знать и помнить о факторах, влияющих на уровень АД (прием пищи, разговор по телефону, чтение и др.), и по возможности свести это влияние к нулю.

При обнаружении неоднократно фиксируемого повышенного уровня АД необходимо обратиться к специалистам (терапевт, кардиолог) для постановки диагноза и назначения лечения. Для снижения отрицательного влияния АГ на организм нужно строго следовать назначенной терапии.По возможности придерживаться основных принципов и положений антигипертензивной терапии:

• изменение образа (качества) жизни, требующее от пациента проявления силы воли и дисциплинированности;
• нормализация режима труда и отдыха с достаточным ночным сном;
• запрещение ненормированного рабочего дня, работы в ночную смену и без выходных дней;
• контроль над профессиональными факторами: нормирование вибрации, шума, СВЧ-излучения, химических вредностей;
• ограничение поваренной соли до 4-5 г в день, обогащение рациона калием и кальцием;
• отказ от переедания, сохранение или восстановление идеальной массы тела;
• устранение гиподинамии: интенсивная ходьба или другие физические упражнения в течение 30-40 мин не реже 3-4 раз в неделю, желательно ежедневно;
• отказ от курения;
• уменьшение употребления алкоголя: не более 20-30 г чистого этанола в день для мужчин (соответствует 50-60 мл водки, 200-250 мл сухого вина, 500-600 мл пива) и 10-20 г для женщин.

Антигипертензивную терапию следует проводить с постоянным контролем АД. Для этого необходимо регулярно проводить измерения АД с помощью тонометра в домашних условиях и регистрировать его показания в дневнике самоконтроля.